ABI PRZEWODNIK MINIMALNE STANDARDY dla UBEZPIECZENIA
PRZED CHOROBAMI  KRYTYCZNYMI

 

Wprowadzenie

 

Co to jest ubezpieczenie od chorób krytycznych?

Ubezpieczenie od choroby krytycznej przewiduje wypłatę na rzecz ubezpieczającego, jeśli zostanie on zdiagnozowany z jednym z warunków określonych w ich polisie.  Wypłata roszczenia w ramach ubezpieczenia krytycznego choroby jest uruchamiana na ubezpieczonego spełniającego definicję jednego z określonych warunków w umowie.

Trzy podstawowe warunki objęte wszystkimi polisami ubezpieczenia od chorób krytycznych to rak, zawał serca i udar mózgu i muszą być objęte co najmniej standardowymi sformułowaniami modelu określonymi w niniejszym przewodniku. Oprócz tych podstawowych warunków, krytyczne umowy mogą obejmować wiele innych warunków, lub tylko kilka.  Warunki i koszty polisy będą odzwierciedlać między innymi zakres objętych warunków.

 

Dlaczego potrzebujemy minimalnych standardów ubezpieczenia choróbkrytycznych?

Osoba rozważająca ochronę przed krytyczną chorobą będzie musiała wiedzieć, jakie warunki wywoła wypłatę i porównać różne produkty, aby upewnić się, że otrzyma ubezpieczenie, które spełnia ich potrzeby.  

W dokumencie tym istnieją surowe przepisy prawne wymagane od ubezpieczycieli od chorób krytycznych, aby jasno powiedzieli, jakie warunki obejmują i w jakich okolicznościach. Wiąże się to z wykorzystaniem niektórych nieuniknionych pojęć medycznych i języka. 

Nieuchronnie będzie to niewielka liczba przypadków, w których klient zgłasza roszczenie o warunek, który nie wchodzi w zakres ich ochrony.  Jednakże obowiązek ubezpieczycieli, aby zapewnić, że traktują klientów sprawiedliwie i że ich produkty są jasne, sprawiedliwe  i nie wprowadzające w błąd, wraz z minimalnymi standardami określonymi w niniejszym przewodniku, ubezpieczyciel musi zapewnić, że uzasadnione oczekiwania ludzi dotyczące ich ubezpieczenia od chorób krytycznych są spełnione.  Statystyki ABI pokazują, że ponad 92% roszczeń z tytułu ubezpieczenia od chorób krytycznych zostały wypłacone w 2017 roku.

W 1998 r. Urząd Sprawiedliwego Handlu sprawdził, czy rynek ubezpieczeń od chorób krytycznych działa dobrze i doszedł do wniosku, że w tym czasie różnorodność definicji technicznych w różnych produktach chorób krytycznych była myląca utrudniała ludziom porównywanie polis.  W związku z tym zalecili stworzenie standardowych podstawowych elementów ubezpieczenia od chorób krytycznych i większe standardy definicji.  Z tego powodu ABI i jej członkowie opracowali  w 1999 r. oświadczenie o najlepszych praktykach dotyczących ochrony chorób krytycznych. Ten dokument jest okresowo weryfikowany i zmieniany na Przewodnik ABI po minimalnych standardach ochrony chorób krytycznych w przeglądzie 2018.

Przewodnik ABI do minimalnych standardów stanowi, że, aby być nazywanym ubezpieczeniem „choroby krytycznej”, polisy muszą obejmować ubezpieczenie na raka, zawał serca i udar mózgu zgodnie z określonymi minimalnymi definicjami tych warunków. Określono w nim również minimalne definicje innych warunków, które ubezpieczyciele mogą lub nie mogą  zaoferować, tak aby istniał pewien stopień porównywalności i spójności oraz aby zapewnić, że ochrona wszystkich tych warunków spełnia pewne minimalne normy. Od czasu do czasu definicje w niniejszym przewodniku muszą być aktualizowane zgodnie z postępem medycznym.  

Więcej informacji na temat historii przewodnika można znaleźć w załączniku A.

 

Wdrożenie niniejszego przewodnika

Ubezpieczyciele oferujący ubezpieczenie od chorób krytycznych powinni przyjąć zmiany wprowadzone w niniejszym przewodniku tak szybko, jak to możliwe, ale muszą to zrobić nie później niż do dnia 1 lutego 2019 r.

 

treść

 

Rozdział 1

 

Użycie przewodnika

Rozdział 2

 

Ogólne wymagania dotyczące ochrony przed chorobami krytycznymi

Rozdział 3

 

Definicje trzech podstawowych warunków krytycznych chorób obejmują

Rozdział 4

 

Definicje dalszych warunków, które mogą być oferowane w ramach ubezpieczenia przed chorobami krytycznymi

Rozdział 5

 

Definicje wspólnych wyłączeń

Rozdział 6

 

Stosowanie ogólnych terminów

Rozdział 7

 

Recenzje przewodnika

Załącznik A

 

 

 

Historia przewodnika minimalnych standardów dotyczących ochrony przed chorobami krytycznymi 

 

 

 

 

Rozdział 1 –  STOSOWANIE PRZEWODNIKA

 

1.1     Do czego zmierza niniejszy przewodnik?

1.1.1 Przewodnik ABI dotyczący minimalnych standardów ochrony przed chorobami krytycznymi ma na celu pomoc konsumentom i ich doradcom poprzez pomoc w zrozumieniu i porównywaniu krytycznych chorób poprzez:

  • Określenie minimalnej wartości każdego z trzech podstawowych warunków, które muszą być uwzględnione w odniesieniu do ubezpieczenia produktu opisanego jako ubezpieczenie „choroby krytycznej”. Są to rak, zawał serca i udar mózgu, zgodnie z definicją w rozdziale 3, i są najczęstszymi chorobami krytycznymi, co stanowi 80% roszczeń przeciwko krytycznym ubezpieczeniem chorobowym.
  • Oprócz trzech podstawowych warunków należy stosować minimalne definicje dalszych warunków, które mogą zostać uwzględnione w zakresie chorób krytycznych. Pokrycie tych innych warunków musi co najmniej spełniać normy określone w niniejszym przewodniku.
  • Podanie standardowych definicji wspólnych wyłączeń, tak aby w przypadku włączenia ich do umowy chorób krytycznych musiały przyjąć formy określony w niniejszym przewodniku.

1.1.2 Definicje zawarte w niniejszym przewodniku mają być jasne i proste, nakazuję:

  • Jasno spełnić oczekiwania co do zakresu i ograniczeń krytycznych chorób i uniknąć rozczarowania klienta.
  • Umożliwić niezwłoczne wpłacenie ważnych świadczeń.
  • Zminimalizowanie liczby spornych wniosków o wypłacenie świadczenia.

1.1.3 Niniejszy Przewodnik uzupełnia i nie należy go interpretować jako sprzecznego w jakikolwiek sposób z żadnymi wymogami prawnymi lub regulacyjnymi dotyczącymi ubezpieczenia od chorób krytycznych. W przypadku konfliktu pierwszeństwo ma odpowiedni wymóg prawny lub regulacyjny.

 

1.2  Do jakiego rodzaju ubezpieczenia stosuje się niniejszy przewodnik?

  • Niniejszy przewodnik ma zastosowanie do ubezpieczenia choroby krytycznej, co oznacza ubezpieczenie, które wypłaca określoną kwotę, gdy ubezpieczający lub inny ubezpieczony np. dziecko zostanie zdiagnozowany z poważną chorobą określonego rodzaju. Niniejszy przewodnik mówi, że ubezpieczenie oferowane przez członków ABI można opisać jako ubezpieczenie „choroby krytycznej” tylko wtedy, gdy obejmuje trzy warunki określone w rozdziale 3, zgodnie z definicją w niniejszym przewodniku lub zgodnie z tym standardem.
  • Z wyjątkiem trzech podstawowych warunków określonych w rozdziale 3, ubezpieczyciele oferujący ochronę przed chorobami krytycznymi nie muszą uwzględniać żadnych warunków opisanych w rozdziale 4 lub wyłączeń określonych w rozdziale 5. Mogą oni używać inne definicje lub wykluczenia, które nie są zawarte w niniejszym Przewodniku.
  • Chociaż ubezpieczyciele mają swobodę decydowania o warunkach i wyłączeniach dotyczących swoich produktów z powodu choroby krytycznej, w przypadku gdy uwzględniają warunki lub wyłączenia objęte niniejszym przewodnikiem, muszą przyjąć definicje określone w niniejszym dokumencie. W przypadku gdy poprawiają one minimalny standard ochrony przewidzianej w tych wzorcowych sformułowaniach, należy wyjaśnić różnicę.  
  • Ochrona przed krytycznymi chorobami jest czasami świadczeniem dodawanym do innego produktu ubezpieczeniowego. Niniejszy przewodnik ma zastosowanie do elementu choroby krytycznej wszystkich indywidualnych produktów długoterminowych zawierających ochronę przed krytycznymi chorobami. Obejmuje to (ale nie ogranicza się do) następujących produktów, w przypadku gdzie ubezpieczenie na choroby krytyczne jest włączone jako standardowa funkcja lub jako opcjonalna korzyść:
  • Polisa dożywotnia
  • Polisa terminowa

1.2.3 Niniejszy przewodnik ma również zastosowanie do ochrony przed chorobami krytycznymi grupowymi, czyli ubezpieczenie pracownicze.

 

1.3 Kto jest zobowiązany do przestrzegania niniejszego Przewodnika? 

  • Przestrzeganie niniejszego przewodnika, oferując ochronę nie mniej hojną niż minimalne standardy określone w nim, jest warunkiem członkostwa w Stowarzyszeniu Brytyjskich Ubezpieczycieli (ABI) dla tych firm członkowskich ABI, które oferują ubezpieczenie od chorób krytycznych. Listę członków ABI można znaleźć na stronie https://www.abi.org.uk/about-the-abi/abi-members/.
  • ABI jest głosem wiodącej na świecie w branży ubezpieczeniowej i długoterminowej oszczędności w Wielkiej Brytanii. Nasz sektor zapewnia niezbędną siatkę bezpieczeństwa dla firm i rodzin w całej Wielkiej Brytanii, dając im  bezpieczeństwo,  które potrzebują do podejmowania długoterminowych decyzji, planowania na przyszłość i ochrony swoich domów i źródeł utrzymania.
  • Podczas gdy niewielka liczba firm, które oferują ubezpieczenie od chorób krytycznych, nie jest członkami ABI i dlatego nie może być zobowiązana do zaadoptowania tych minimalnych definicji, większość z nich jest.  Organy regulacyjne i Służba Rzecznika Finansowego prawdopodobnie uwzględnią ten przewodnik jako reprezentujący wymogi dobrej praktyki branżowej.

1.4 Kiedy niniejszy przewodnik ma zastosowanie?

  • Niniejszy przewodnik zastępuje 2014 version of the Statement of Best Practice for Critical lllness  Insurance Cover.  W dużej mierze niniejszy przewodnik powiela to, co znajdowało się w oświadczeniu o najlepszych praktykach. W przypadku zmian członkowie ABI są zachęcani do jak najszybszego wprowadzenia wszelkich zmian w swoich zakładach, ale w każdym razie muszą to zrobić do dnia 1 lutego 2019 r.
  • Przepisy niniejszego przewodnika mają zastosowanie do nowych polis dokonanych w dniu lub po dacie wdrożenia przyjętej przez ubezpieczyciela, która nastąpi nie później niż do dnia 1 lutego 2019 r.
  • Z zastrzeżeniem jakiegokolwiek przeglądu pośredniego, pełny przegląd niniejszego przewodnika odbędzie się następnie zgodnie z procesem określonym w rozdziale 7.
 

Rozdział 2 – OGÓLNE WYMAGANIA DOTYCZĄCE OCHRONY PRZED CHOROBAMI KRYTYCZNYMI

 

2.1 Ogólne wymogi i podejście do definicji

2.1.1 Podczas gdy ubezpieczenie od chorób krytycznych musi koniecznie uwzględniać niektóre medyczne języki techniczne, w miarę możliwości w celu ułatwienia zrozumienia przez konsumentów, „zwykły angielski” powinien być zawsze używany w informacjach o produkcie.

2.1.2 Definicje warunków i wyłączeń określone w niniejszym przewodniku określa się mianem „wzorcowych sformułowań”.

W przypadku gdy ubezpieczyciele oferują ochronę ubezpieczeniową, która obejmuje warunek lub wykluczenie, które jest przedmiotem wzoru sformułowania w niniejszym przewodniku, muszą oni stosować ten wzór sformułowania i nie mogą zmieniać tego sformułowania w celu zapewnienia mniej hojnej ochrony. W przypadku gdy ubezpieczyciel zmienia wzór brzmienia  w celu zwiększenia ochrony ubezpieczeniowej, takie zmiany powinny być jak najbardziej jasne w rozróżnianiu tego, co jest, a co nie jest objęte.

2.1.3 Ubezpieczyciele będą uważani za korzystających z wzorcowego sformułowania warunku lub wykluczenia, jeżeli zostanie on zmodyfikowany w celu zapewnienia co najmniej równoważnego pokrycia w następujący sposób:

  • Korzystając z wzoru sformułowania i pokazując oddzielnie dodatkową ochronę.
  • By pomijając szczególne ograniczenie lub wykluczenie zawarte w treści modelu, pozostawiając pozostałe słowa bez zmian. Może to być na przykład pominięcie słów „jazda poza stokiem” z wyłączenia niebezpiecznych sportów i rozrywek  w celu uwzględnienia incydentów, które w przeciwnym razie zostałyby wykluczone.
  • Używając lub pomijając określone opcjonalne wykluczeń wiekowych.
 

2.1.4 Jeżeli ubezpieczyciel twierdzi, że jego definicja przekracza wzór brzmienia,  definicja musi zawierać dodatkowe ubezpieczenie  i  skutkować wypłatą dodatkowych roszczeń z tytułu tej polisy, całościowo.  

2.1.5 Nagłówki użyte w tym przewodniku opisujące schorzenia stanowią część wzorcowych sformułowań i powinny zostać użyte w umowie.  

2.1.6 Ubezpieczyciele powinni w swoich informacjach o produktach stwierdzić, że ich krytyczna choroba obejmuje tę pomoc w tym przewodniku ABI do minimalnych standardów ochrony przed chorobami krytycznymi.

 

            

ROZDZIAŁ 3 – DEFINICJE TRZECH PODSTAWOWYCH WARUNKÓW CHOROBY KRYTYCZNEJ OBEJMUJĄ: RAK, ZAWAŁ SERCA I UDAR MÓZGU

 

3.1        Wprowadzenie

3.1.1 Niniejszy rozdział określa wymagane minimalne definicje trzech podstawowych warunków, które muszą być zawarte w celu określenia ubezpieczenia jako „ubezpieczenie od choroby krytycznej.

3.1.2 Ogólne wymagania określone w rozdziale 2 mają zastosowanie do wzorcowych sformułowań dotyczących trzech podstawowych warunków zawartych w niniejszym rozdziale.

3.1.3 Dla każdego warunku w niniejszym rozdziale podano nagłówek rozszerzony (w stosownych przypadkach) i definicję. Nagłówki te stanowią część wzorcowych sformułowań i muszą być w całości uwzględnione.

 

3.1.4 Według statystyk ABI w 2016 r. liczba wniosków o te warunki wyniosła ponad 80% w śród wszystkich roszczeń dotyczących chorób krytycznych.

 

3.2       Sformułowania modelowe dla trzech podstawowych warunków wymaganych dla choroby krytycznej obejmują  3.2.1 „Rak  –  z wykluczeniem mniej zaawansowanych przypadków.

Czyli jest to, każdy nowotwór złośliwy z pozytywnym rozpoznaniem potwierdzenia histologicznego i charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem komórek nowotworowych i inwazją tkanek.

Termin nowotwór złośliwy obejmuje białaczkę, mięsak  i chłoniaka z wyjątkiem chłoniaka skórnego (chłoniaka ograniczonego do skóry). 

 W przypadku powyższej definicji następujące są wykluczone:

  • Wszystkie nowotwory, które są histologicznie klasyfikowane jako którykolwiek z następujących:
    • przed-złośliwy;
    • nieinwazyjne;
    • rak w zalążku;
    • nowotworów po granicznych; lub
    • o niskim potencjale złośliwości ;
  • Wszystkie guzy gruczołu krokowego, chyba że histologicznie sklasyfikowane jako posiadające wynik Gleason 7 lub powyżej lub po przekroczeniu co najmniej klasyfikacji TNM T2bN0M0.
  • Przewlekła białaczka limfocytowa, chyba że histologicznie sklasyfikowane jako postępuje do co najmniej binet etap A.
  • Każdy rak skóry (w tym chłoniak skóry) który nie jest czerniakiem złośliwym, który został histologicznie klasyfikowane jako komórka inwazyjna wychodząca poza naskórek.
  • Wszystkie guzy tarczycy, chyba że histologicznie sklasyfikowane jako postępuje do co najmniej TNM klasyfikacji T2N0M0.”

3.2.2 „Zawał serca  – o określonym nasileniu

Śmierć mięśnia sercowego, z powodu niewystarczającego dopływu krwi, która doprowadziła do wszystkich następujących dowodów ostrego zawału mięśnia sercowego:

  • Typowe objawy kliniczne (na przykład charakterystyczny  bul klatki piersiowej).
  • Nowe charakterystyczne zmiany elektrokardiograficzne.
  • Charakterystyczny wzrost enzymów serca lub troponiny rejestrowane w następujących poziomach lub wyższej:
  • Troficzny T > 200/L (14:20 do 0,2 ug/L)
  • Troponina I > 500/l (0,5/ml lub 0,5 ug/l)

Dowody muszą wykazać wyraźny ostry zawał mięśnia sercowego. 

W przypadku powyższej definicji nie są objęte następującymi przypadki: 

  • Inne ostre zespoły wieńcowe.
  • Bule serca bez zawału mięśnia sercowego.”

3.2.3 „Udar mózgu  –  powodujące trwałe objawy

Śmierć tkanki mózgowej z powodu nieodpowiedniego dopływu krwi lub krwotoku w czaszce, co prowadzi do trwałego deficytu neurologicznego z utrzymującymi się objawami klinicznymi. 

W przypadku powyższej definicji, następujące elementy nie są zgodne: 

  • Przemijający atak niedokrwienia.
  • Urazowe uszkodzenie tkanki mózgowej lub naczyń krwionośnych.
  • Śmierć tkanki nerwu wzrokowego lub siatkówki / udaru oczu.”
 

ROZDZIAŁ 4 – DEFINICJE DALSZYCH WARUNKÓW, KTÓRE MOGĄ BYĆ OFEROWANE W RAMACH OCHRONY

 

4.1        Wprowadzenie 

4.1.1 Niniejszy rozdział określa wymagane minimalne definicje dalszych warunków, które mogą, ale nie muszą być włączone do ubezpieczenia przed chorobami krytycznymi. 

4.1.2 Niniejszy przewodnik nie wymaga od ubezpieczycieli uwzględniania lub pominięcia żadnych szczególnych warunkach  w oferowanym przez nich  ubezpieczeniu przed chorobami krytycznymi, z wyjątkiem tych określonych w rozdziale 3.  Ubezpieczyciele mogą uwzględnić niektóre, wszystkie lub żadne z warunków lub inne warunki, które nie zostały przewidziane w niniejszym rozdziale.

4.1.3 Ubezpieczyciele mogą pominąć każdy z wzorcowych sformułowań dotyczących warunków zawartych w niniejszym rozdziale, ale w przypadku gdy zawierają one warunek, który jest objęty wzorem sformułowania, muszą użyć tego wzorcowego brzmienia.

4.1.5 Wymagania ogólne określone w rozdziale 2 mają zastosowanie do wzorcowych sformułowań dotyczących warunków zawartych w niniejszym rozdziale.

4.1.6 Warunki, dla których sformułowania wzorcowe zostały przedstawione w niniejszym rozdziale, zostały uwzględnione na podstawie tego, że są one powszechne w ubezpieczeniu od chorób krytycznych, dostępne w najnowszym pełnym przeglądzie niniejszego przewodnika. 

4.1.7 Dla każdego warunku w niniejszym rozdziale podano nagłówek rozszerzony (w stosownych przypadkach) i definicję. Nagłówki te stanowią część wzorcowych sformułowań i muszą być w całości uwzględnione.

 

4.2       Wzorcowe sformułowania dotyczące dalszych warunków, które mogą być zawarte w ubezpieczeniu od chorób krytycznych

4.2.1 „Choroba Alzheimera [przed wiekiem danym wiekiem…]  – w wyniku trwałych objawów  Definitywna diagnoza choroby Alzheimera [przed danym wiekiem…] zdiagnozowany przez konsultanta neurologa, psychiatry lub geriatrę. Musi istnieć stałe kliniczne limity do wykonywania  wszystkich  następujących czynności:

  • pamięć;
  • rozumowanie; i
  • postrzegać, rozumieć i wrażanie opinii.
 

W przypadku powyższej definicji nie są objęte następującymi eksmisjami:

  • Inne rodzaje demencji.”
 

4.2.2 „Operacja przeszczepu Aorty  – w przypadku chorób

Poddanie się operacji na chorobę aorty z wycięciem lub chirurgiczną naprawą części chorej aorty (przeszczepem).

Termin aorta obejmuje aortę piersiową i brzuszną, ale nie jej gałęzie.

Według powyższej definicji, następujące elementy nie są objęte:

  • Każdy inny zabieg chirurgiczny, na przykład wprowadzenie stentów lub naprawy wewnątrznaczyniowa.
  • Operacja po urazie aorty.”
 

4.2.3 „Łagodny guz mózgu  –  powodujący trwałe symptoms

Niezłośliwy guz lub torbiel powstały z mózgu, nerwów czaszkowych  lub opon mózgowych w czaszce, prowadzący do trwałego deficytu neurologicznego z utrzymującymi się objawami klinicznymi. 

W przypadku powyższej definicji nie są objęte następujące przypadki: 

  • Guzy w przysadce mózgowej.
  • Guzy pochodzące z tkanki kostnej.
  • Angioma i perlak.
 

4.2.4 „Ślepota  – trwała i nieodwracalna

 Trwała i nieodwracalna utrata wzroku do tego stopnia, że nawet podczas testów z użyciem pomocy wzrokowych, wzrok jest mierzony na 3/60 lub gorzej w lepszym oku za pomocą wykresu oka Snelena.”

4.2.5 „Śpiączka  –  z towarzyszącymi stałymi objawami

Stan nieświadomości bez reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby wewnętrzne, które:

  • wymaga stosowania systemów podtrzymywania przy życiu przez okres co najmniej 96 godzin;
  • z związanym z stałym deficytem neurologicznym z utrzymującymi się objawami klinicznymi.
  •  

W przypadku powyższej definicji nie są objęte następujące przypadki:

  • Śpiączki wywołane medycznie.
  • Śpiączka spowodowana nadużywaniem alkoholu lub narkotyków.
 

4.2.6 Założenie bajpasów tętnic wieńcowych  – z operacją podziału mostka

W trakcie operacji wymagającej otworzenie mostka (operacja podziału mostka) za radą kardiologa konsultanta w celu skorygowania zwężenia lub zablokowania jednej lub więcej tętnic wieńcowych z przeszczepem bajpasów wieńcowych

4.2.7 Głuchota  – trwała i nieodwracalna

Trwała i nieodwracalna utrata słuchu w zakresie, w jakim strata jest większa niż

95 decybeli we wszystkich częstotliwościach w lepszym uchu przy użyciu audiogramu o czystym tonie.”

4.2.8 Wymiana lub naprawa zastawki serca  –  z operacją podziału mostka

W trakcie operacji wymagającej otwarcie mostka (operacja podziału mostka)  zaleconej przez kardiologa konsultanta, aby zastąpić lub naprawić jedną lub więcej zastawek serca.”

4.2.9 Niewydolność nerek  –  wymagająca stałej dializy

Przewlekła i końcowa niewydolność obu nerek w funkcjonowaniu, w wyniku której wymagana jest regularna dializa.

4.2.10 Utrata mowy  – całkowita stała i nieodwracalna

Całkowita trwała i nieodwracalna utrata zdolności mówienia w wyniku  obrażeń ciała lub choroby.

4.2.11 Utrata ręki lub stopy  – trwałe fizyczne rozszczepienie 

Stałe fizyczne rozszczepienie ręki lub stopy na poziomie lub powyżej nadgarstka lub stawu skokowego.

4.2.12 Przeszczep narządu głównego  – od innego dawcy

Poddanie się zabiegowi przeszczepu jak biorca od innej osoby, szpiku kostnego lub pełnego serca, nerek, wątroby, płuc lub trzustki, lub umieszczenie na oficjalnej brytyjskiej liście oczekujących na taki zabieg.

W przypadku powyższej definicji nie są objęte:

  • Przeszczep innych narządów, części narządów, tkanek lub komórek.
 

4.2.13 „Choroba neuronów ruchowych [przed danym wiekiem …]  –  powodująca trwałe objawach

Określona diagnoza jednej z następujących chorób neuronów ruchowych [przed danym wiekiem …] przez neurologa konsultanta:

  • Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
  • Pierwotne stwardnienie boczne (PLS)
  • Progresywne porażenie bulwiaste (PBP)
  • Postępująca atrofia mięśni (PMA)
 

Musi również istnieć trwałe kliniczne upośledzenie funkcji motorycznych.

4.2.14 Stwardnienie rozsiane  –  z utrzymującymi się objawami

Określona diagnoza stwardnienia rozsianego przez konsultanta Neurologa. Musi istnieć obecne kliniczne upośledzenie funkcji ruchowych lub sensorycznych, które musi utrzymywać się przez nieprzerwany okres co najmniej 6 miesięcy.

4.2.15 Paraliż kończyny  – całkowity i nieodwracalny

          Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji mięśni w całej każdej kończynie.

4.2.16 Choroba Parkinsona [przed danym wiekiem …]  –  powodująca trwałe objawy

Zdecydowana diagnoza choroby Parkinsona [przed danym wiekiem …] przez konsultanta neurologa lub konsultanta geriatrii.

Musi istnieć trwałe kliniczne upośledzenie funkcji motorycznych z towarzyszącym drżeniem i sztywnością mięśni.

Dla powyższej definicji następujące nie jest ujęte:

  • Syndrom Parkinsona (Parkinsonizm).
 

4.2.17 „Oparzenia trzeciego stopnia  –  obejmujące 20% powierzchni ciała. Oparzenia, które wiążą się z uszkodzeniem lub zniszczeniem skóry do pełnej głębokości, aż do tkanki podstawowej i obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała.   „

 

4.2.18 Całkowita stała niepełnosprawność Niniejszy przewodnik określa poniżej cztery dopuszczalne modele definicji w celu określenia „całkowitej trwałej niepełnosprawności”.  Ubezpieczyciele mogą stosować jeden lub więcej z tych wzorcowych sformułowań, z zastrzeżeniem wymogów zawartych w niniejszej części Przewodnika.

W przypadku gdy ubezpieczyciele oferują tylko jedną definicję całkowitej trwałej niepełnosprawności lub w przypadku  odniesienia się do konkretnego całkowitego modelu trwałej niepełnosprawności, ubezpieczyciele powinni stosować pełną rubrykę wzoru, o której mowa poniżej.

W przypadku gdy ubezpieczyciele odnoszą się do całkowitej trwałej niepełnosprawności w okolicznościach, w których stosuje się więcej niż jeden wzór brzmienia, ubezpieczyciele powinni stosować następujący nagłówek ogólny:

Całkowita trwała niepełnosprawność –  o określonej nasileniu

W tej sekcji terminy ogólne określone mogą być zróżnicowane w następujący sposób: 

  • Limity wiekowe — limity wiekowe są opcjonalne, ale jeśli limi wieku jest uwzględniony w definicji, należy ją uwzględnić w nagłówku. Użycie wieku  oznacza, że przedstawione sformułowanie modelu może być zróżnicowane albo poprzez pominięcie ograniczeń wiekowych, albo poprzez wprowadzenie limitu wieku według uznania ubezpieczyciela.
  • W przypadku całkowitej trwałej niepełnosprawności opierającej się na zawodzie wyrazy „materialne i istotne” można zastąpić wyrazem „istotne” według uznania ubezpieczyciela.
 

W przypadku gdy ubezpieczyciel stosuje wzór sformułowania dla całkowitej trwałej niepełnosprawności, który opiera się na zawodzie osoby ubezpieczonej, ubezpieczyciel musi jasno określić, czy, kiedy i w jaki sposób wymagają oni powiadomienia o jakichkolwiek zmianach w zawodzie oraz czy i w jaki sposób może to wpłynąć na świadczoną ochronę ubezpieczeniową.  

Warianty wzoru sformułowania w celu zdefiniowania całkowitej trwałej niepełnosprawności są następujące:

 

           Wariant 1

Całkowita stała niepełnosprawność –  niezdolność [przed danym wiekiem …] do wykonywania własnego zawodu

Utrata zdolności fizycznych lub psychicznych w wyniku choroby lub urazu [przed danym wiekiem …] w zakresie, w jakim ubezpieczony nie jest w stanie nigdy więcej wykonywać [materialnych i istotnych]  obowiązków własnego zawodu. Obowiązki [materialne i  istotne]  to te, które są zwykle wymagane są do ubezpieczonego i/lub stanowią istotną i integralną część wykonywania własnego zawodu, którego nie można pominąć ani zmienić.

Własny zawód oznacza twój wykonywany zawód  lub rodzaj pracy, którą wykonujesz dla zysku lub wynagrodzenia. Nie jest to konkretna praca u konkretnego  pracodawcy  i jest niezależnie od lokalizacji i dostępności.

Odpowiedni specjaliści muszą spodziewać się, że niepełnosprawność będzie trwała przez całe życie bez perspektyw poprawy, niezależnie od tego, kiedy kończy  się ubezpieczenie lub ubezpieczony spodziewa się przejścia na emeryturę.

 W powyższej definicji nie uwzględnia się niepełnosprawności, w odniesieniu do której odpowiedni specjaliści nie mogą przedstawić jasnego rokowania.

 

            Wariant 2

            Całkowita utrata pełno-sprawności –  niezdolność [przed danym wiekiem …] do wykonywania odpowiedniego zawodu

Utrata zdolności fizycznych lub psychicznych w wyniku choroby lub urazu [przed danym wiekiem …] w zakresie, w jakim ubezpieczony nie jest w stanie wykonać [materialnych i  istotnych]*  obowiązków w ramach odpowiedniego zawodu. [Istotne i  istotne]*  obowiązki to te, które są zwykle wymagane do i/lub stanowią istotną i integralną część wykonania odpowiedniego zadania, które nie może być w sposób racjonalny pominięte lub zmienione.

Zawód odpowiedni oznacza każdą pracę, jaką ubezpieczony mógłby wykonać dla zysku lub wynagrodzenia, biorąc pod uwagę ich historię zatrudnienia, wiedzę, umiejętności, kwalifikacje , wykształcenie i doświadczenie, niezależnie od lokalizacji i dostępności.

Odpowiedni specjaliści muszą rozsądnie oczekiwać, że niepełnosprawność będzie trwać przez całe życie bez perspektyw poprawy, niezależnie od tego, kiedy kończy się ubezpieczenie lub ubezpieczony spodziewa się przejścia na emeryturę. 

W powyższej definicji nie uwzględnia się niepełnosprawności, dla których odpowiedni specjaliści nie mogą przedstawić jasnego rokowania.

 

Wariant 3 „Całkowita stała niepełnosprawność –  niezdolność [przed danym wiekiem …] do wykonywania określonych zadań

Utrata zdolności fizycznych przez chorobę lub uraz [przed odpowiednim wiekiem …] do wykonania co najmniej 3 z 6 zadań pracy wymienionych poniżej nigdy więcej.

Odpowiedni specjaliści muszą rozsądnie oczekiwać, że niepełnosprawność będzie trwać przez całe życie bez perspektyw poprawy, niezależnie od tego, kiedy kończy  się ubezpieczenie lub ubezpieczony spodziewa się przejścia na emeryturę.

Ubezpieczony musi potrzebować pomocy lub nadzoru innej osoby i nie być w stanie wykonać zadania na własną rękę, nawet przy użyciu specjalnego sprzętu rutynowo dostępne do pomocy i po zażyciu wszelkich odpowiednich przepisanych leków.

Zadaniami pracy są:

  • Chodzenie – możliwość chodzenia na ponad 200 metrów po równej powierzchni.
  • Wchodzenie – możliwość wejścia na conajmniej 12 schodów i zejście dół ponownie, za pomocą poręczy w razie potrzeby.
  • Podnoszenie – możliwość podnoszenia obiektu o wadze 2 kg na wysokości stołu i przytrzymaj przez 60 sekund przed odłożeniem obiektu na stole.
  • Zginanie – zdolność do zginania lub klękania, aby dotknąć podłogi i wyprostować ponownie.
  • Wsiadanie i wysiadanie z samochodu – możliwość, aby dostać się do standardowego samochodu limuzyny, i wyjść.
  • Pisanie – ręczna zręczność pisania czytelnie za pomocą pióra lub ołówka lub pisania za pomocą klawiatury komputera osobistego na pulpicie.
 

W powyższej definicji nie uwzględniają się niepełnosprawności, w odniesieniu do których odpowiedni specjaliści nie mogą przedstawić jasnego rokowania.

 

Wariant 4

Całkowita stała niepełnosprawność –  niezdolność [przed odpowiednim wiekiem …] do opieki nad własnym sobą nigdy więcej.

Utrata zdolności fizycznych przez chorobę lub uraz [przed odpowiednim wiekiem …] do wykonania co najmniej 3 z 6 zadań wymienionych poniżej nigdy więcej.

Odpowiedni specjaliści muszą rozsądnie oczekiwać, że niepełnosprawność będzie trwać przez całe życie bez perspektyw poprawy, niezależnie od tego, kiedy kończy  się ubezpieczenie lub ubezpieczony spodziewa się przejścia na emeryturę.

Ubezpieczony musi potrzebować pomocy lub nadzoru innej osoby i nie być w stanie wykonać zadania na własną rękę, nawet przy użyciu specjalnego sprzętu rutynowo dostępnego i po zażyciu wszelkich odpowiednich przepisanych leków.

Zadania są następujące:

  • Mycie – możliwość mycia w wannie lub pod prysznicem (w tym wchodzenia do i wychodzenia z wanny lub prysznica) lub mycia w sposób zadowalający w inny sposób.
  • Ubieranie się i rozebranie – zdolność do zakładania i rozbierania ,  w bezpieczny i odpinani sposób wszystkich części odzieży , w razie potrzeby, łącznie z szelkami, sztuczne kończyny lub inne urządzenia chirurgiczne. 
  • Karmienie się – zdolność do karmienia się, gdy jedzenie zostało przygotowane i udostępnione.
  • Utrzymanie higieny osobistej – zdolność do utrzymania zadowalającego poziomu higieny osobistej za pomocą toalety lub w inny sposób zarządzania funkcji jelit i pęcherza moczowego. 
  • Przemieszczanie się po między pomieszczeniami  – możliwość dostać się z pokoju do pokoju na równej podłodze.
  • Wchodzenie i wychodzenie z łóżka – możliwość wstawanie z łóżka na pionowe krzesło lub wózek inwalidzki i z powrotem.
 

W powyższej definicji nie uwzględniają niepełnosprawności, w odniesieniu do których odpowiedni specjaliści nie mogą przedstawić jasnego rokowania.

4.2.19 Urazowe uszkodzenie mózgu  –  skutkujące trwałymi objawami.

 Śmierć tkanki mózgowej z powodu urazu, w wyniku czego występuje stały deficyt neurologiczny z utrzymującymi się objawami klinicznymi.

 

Rozdział 5 DEFINICJE WSPÓLNYCH WYŁĄCZEŃ

 

5.1        Wprowadzenie

5.1.1 Niniejszy Przewodnik nie wymaga od ubezpieczycieli uwzględniania ani pomijania żadnego  szczególnego wykluczenia lub wyłączeń z oferowanej przez nich ochrony przed chorobami krytycznymi. Ubezpieczyciele mogą uwzględnić wyłączenia, które nie są przewidziane w tej sekcji. 

5.1.2 Ubezpieczyciele mogą pominąć wszelkie wzorcowe sformułowania dotyczące wyłączeń zawartych w niniejszym rozdziale, ale w przypadku gdy zawierają one wyłączenie, które jest tutaj objęte wzorcowym sformułowaniem, muszą użyć tego wzorcowego sformułowania.

5.1.4 Ogólne wymagania określone w rozdziale 2 mają zastosowanie do wzorcowych sformułowań dotyczących wyłączeń zawartych w niniejszym rozdziale.

5.1.5 Ubezpieczyciele powinni jasno określać, które wyłączenia mają zastosowanie do warunków polisy (i innych świadczeń, w stosownych przypadkach, np.  zrzeczenie się świadczenia ze składek) i powinni stosować wstępne sformułowanie polisy  w celu dostosowania ich indywidualnego stylu polisy (zob. przykład poniżej).

 

Przykładowe sformułowanie wprowadzające dla wykluczeń modelu

Nie zapłacimy roszczenia od choroby krytycznej, jeśli jest to spowodowane bezpośrednio lub pośrednio z któregokolwiek z następujących czynności:

 

5.1.6 W celu uniknięcia wątpliwości ubezpieczyciele nie mogą odbiegać od minimalnych standardów ochrony przewidzianych w wzorcowych brzmieniach warunków określonych w rozdziałach 3 i 4 niniejszego Przewodnika poprzez zmianę tych wzorcowych sformułowań w celu wyłączenia lub zakwalifikowania ochrony ubezpieczeniowej.

5.1.7 Wyłączenia, dla których sformułowania wzorcowe zostały przedstawione w niniejszym rozdziale, zostały uwzględnione na podstawie tego, że są one powszechne w ubezpieczeniu od chorób krytycznych dostępnym w najnowszym pełnym przeglądzie niniejszego przewodnika. 

5.1.8 Nagłówki stanowią część wzorcowych sformułowań i muszą być w całości uwzględnione. 

 

5.2 Wzorcowe sformułowania dotyczące wykluczeń:

5.2.1 „Nadużywanie alkoholu lub narkotyków

                 Niewłaściwe stosowanie alkoholu lub narkotyków, w tym między innymi:

  • Spożywanie zbyt dużej ilości alkoholu.
  • Przedawkowania narkotyków, nieważne czy są to leki przepisane przez lekarza czy w inny sposób.
  • Zażywanie narkotyków (zgodnie z definicją nadużywania narkotyków Ustawy 1971) chyba, że zażywane zgodnie z receptą.
 

5.2.2 Ubezpieczenie dziecka  – istniejące wcześniej schorzenia

 Roszczenie nie zostanie objęte ubezpieczeniem na rzecz choroby krytycznej dziecka, jeżeli:

  • Stan dziecka był obecny przy urodzeniu;
  • objawy po raz pierwszy powstały przed ubezpieczeniem dziecka; lub
  • dziecko umiera w ciągu 28 dni od zdiagnozowania jedną z obecnych definicji w umowie ubezpieczenia od krytycznej choroby.
 

5.2.3 Czyny przestępcze

                Udział w przestępstwie

5.2.4 Latanie

             Udział w jakiejkolwiek aktywności lotniczej, innej niż pasażer w licencjonowanym na rynku obiekcie lotniczym

5.2.5 Niebezpieczne sporty i rozrywka

 Udział w boksie, jaskiń, wspinaczki, wyścigach konnych, nartach wodnych, sztukach walki, alpinisty, narciarstwie poza trasami, boksie, pływaniu łodzią motorową, nurkowaniu podwodnym, wyścigu jachtowym lub jakimkolwiek wyścigu, próbie lub wyścigach motorowerowych na czas.

5.2.6 Życie za granicą

             Życie poza Unią Europejską przez ponad 13 kolejnych tygodni w ciągu 12 miesięcy.

5.2.7  Samo-okaleczenie

          Umyślne wyrządzenie sobie krzywdy.

5.2.8 Nieuzasadnione nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich

 Nieuzasadniony brak szukania pomocy lekarskiej lub przestrzegania zaleceń lekarza.

5.2.9 Wojna i zamieszki

 Wojna, inwazja, działania wojenne (czy wojna jest wypowiedziana, czy nie), wojna domowa, bunt, rewolucja lub udział w zamieszkach lub strajku obywatelskim.

 

ROZDZIAŁ 6 STOSOWANIE TERMINÓW OGÓLNYCH

 

6.1        Ogólne

6.1.1 Niniejszy rozdział nie zawiera opisu wzorcowych sformułowań, ale ma na celu zapewnienie spójnego stosowania terminów w zakresie ubezpieczenia przed chorobami krytycznymi. Terminy ogólne określone poniżej powinny być stosowane wszędzie tam, gdzie opisane terminy są stosowane w przypadku ubezpieczenia przed chorobami krytycznymi.  Powinny one mieć znaczenie  pokazane poniżej i inne terminy nie powinny być używane w zastępstwie. Ma to na celu zapewnienie, że ubezpieczyciele używają wspólnego języka do opisywania krytycznych cech produktu chorobowego, aby pomóc konsumentom w porównywaniu różnych zasad.  

6.1.2 Ubezpieczyciele mogą używać terminów ogólnych określonych poniżej jako definicji – na przykład, jeżeli termin ogólny jest używany w definicji choroby krytycznej, ubezpieczyciele mogą chcieć dodać precyzji i jasności, definiując termin ogólny jako pod-definicja.  Alternatywnie, ubezpieczyciele mogą stosować ogólne terminy określone  poniżej, nie definiując ich, pod warunkiem, że terminy są używane w odpowiednim kontekście.

6.1.3 Nie wszystkie ogólne terminy określone w niniejszym dokumencie będą miały zastosowanie do krytycznego elementu choroby, który znajduje się we wszystkich produktach.  Ubezpieczyciele powinni używać tylko tych ogólnych terminów, które mają zastosowanie do produktu choroby krytycznej, który oferują.

6.1.4 Terminy ogólne i związane z nimi opisy określone poniżej mają na celu ustalenie kontekstu, w jakim każdy termin powinien być używany.  Ubezpieczyciele mogą swobodnie wykorzystywać je jako definicje lub jako część glosariusza terminów.

 

6.2         Ochrona krytyczna

6.2.1 Ochrona przed chorobami krytycznymi

Ubezpieczenie wypłaca świadczenie, gdy ubezpieczony spełnia definicję polisy danej choroby krytycznej i w przypadku gdy wszystkie z poniższych są zbadane przed walidowaniem wniosku o wystawienie polisy:

  • Rak – z wyłączeniem mniej zaawansowanych przypadków
  • Zawał serca – o określonym nasileniu
  • Udar mózgu – powodujące trwałe objawy
 

6.3 Cechy produktu

  • Świadczenia dodatkowe i częściowe
 

 W przypadku gdy umowa ubezpieczeniowa przewidują różne poziomy ochrony, należy stosować następujące warunki:

 Dodatkowa wypłata – w tym przypadku wypłata roszczenia dokonana zgodnie z definicją nie zmniejsza kwoty pozostałego świadczenia.

 Płatność częściowa – w tym przypadku część wypłaty, dokonana w związku z definicją, zmniejsza kwotę pozostałego świadczenia.

W przypadku gdy choroba może oznaczać płatność,  która jest „dodatkowa” lub „częściowa” zależna od różnych okoliczności, jak to ma miejsce w przypadku produktów ze świadczeniami wielopoziomowymi, powyższe warunki mogą zostać racjonalnie zmienione w celu poprawy zrozumienia przez konsumentów.

  • Okres walidacji 
 

Okres, w którym warunek jest oceniany, przed  podjęciem decyzji o tym, czy wypłata roszczenia ma być dokonana.  Okres oceny zwykle rozpoczyna się po otrzymaniu wniosku i zwykle nie będzie dłuższy niż 12 miesięcy,  o ile wszystkie dowody są dostępne.  Ponadto okres oceny powinien być stosowany wyłącznie do wniosków odnośnie chorób, które mają stałe objawy kliniczne być, aby kwalifikować się do wypłaty roszczenia.

  • Okres karencyjny
 

 Okres, w którym ubezpieczony musi być chory lub niepełnosprawny, aby kwalifikować się do wypłaty świadczenia.

  • Model choroby krytycznej
 

    Krytyczne choroby, dla których dostępne są wzorcowe sformułowania.

  • Model wyłączenia
 

           Wyłączenia, dla których dostępne są wzory sformułowań.

  • Okres przeżycia 
 

Okres po zdarzeniu ubezpieczeniowym, że ubezpieczony musi przetrwać, aby kwalifikować się do świadczenia do wypłaty.  Okres przeżycia może mieć zastosowanie w przypadku, gdy świadczenie należne w dniu śmierci różni się od świadczenia wypłacanego z tytułu choroby krytycznej lub w przypadku samodzielnego ubezpieczenia od choroby krytycznej.

 

6.4 Terminy, które są używane w modelowych sformułowaniach i innych definicjach polityki

  • 3/60
 

3/60 oznacza, że osoba, której wzrok jest oceniany, może zobaczyć obiekt oddalony o 3 stopy, który osoba o doskonałym wzroku może dostrzec z odległości 60 stóp.

  • ostry
 

Intensywne i (lub) nagłe wystąpienie.

  • Nadużywanie alkoholu lub narkotyków
 

Niewłaściwe stosowanie alkoholu lub narkotyków, w tym między innymi:

  • Spożywanie zbyt dużej ilości alkoholu.
  • Przedawkowanie leków, nie ważne czy te przepisane prawnie, czy nabyte w inny sposób.
  • Biorąc kontrolowane leki (zgodnie z definicją ustawy o nadużywaniu narkotyków 1971) w inny sposób niż zgodnie z legalną receptą.
 

6.4.4 Dławica piersiowa

Często silny ból w klatce piersiowej lub dyskomfort, który jest objawem choroby wieńcowej.

Łagodny brzuszek naszych naczyń krwionośnych.

6.4.4 Naczyniak

Łagodny guz na wywodzący się z naczyń krwionośnych 

 

6.4.6 Aorta

Główna tętnica ciała, odchodząca od serca, która dostarcza natleniona krew do organizmu.

6.4.7 Łagodny

Nie złośliwy.

6.4.8 Etap binet

System klasyfikacji przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL). 

PBL w trzech etapach („A” do „C”) w zależności od liczby obszarów, w których zaangażowane są tkanki limfatyczne (cztery możliwe obszary to śledziona i węzły chłonne szyi, pachwiny i pach), a także obecność niedokrwistości (mała liczbą komórek krwi) lub małopłytkowość (mała liczba płytek krwi).

6.4.9 Graniczna słośliwości

Potencjalnie złośliwe komórki, które nie zaatakowały sąsiedniej tkanki. 

5.4.10 Rozgałęzienie aorty

Jakiekolwiek mniejsze odnogi głównej aorty 

6.4.11 Rak w zalążku

Obecność komórek złośliwych/nowotworowych na etapie rozwoju, tak że nie rozprzestrzeniły się do otaczającej zdrowej tkanki.

W terminologii medycznej oznacza to, że komórki nowotworowe są ograniczone do nabłonka (tkanki, która wywodzi się wewnętrzne i zewnętrzne po powierzchni ciała) powierzchownie  i nie zaatakowały jeszcze sąsiedniej tkanki.

W przypadku czerniaków złośliwych skóry oznacza to, że komórki nowotworowe są ograniczone do naskórka (najbardziej zewnętrznej warstwy skóry) i mogą być sklasyfikowane jako poziom Clarka 1.

6.4.12 Enzymy lub troponiny serca

Substancje chemiczne znalezione we krwi, o podwyższonym poziomie można podejrzewać uszkodzenie mięśnia sercowego.

6.4.13 Przewlekłe

Długotrwały, chroniczne.

6.4.14 Przewlekła białaczka limfocytowa

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest najczęstszym rodzajem białaczki w Ameryce Północnej i Europie.  Rzadko dotyka ludzi w wieku poniżej 50.

6.4.15 Upośledzenie kliniczne

Objawy kliniczne związane z chorobą, które można wykryć poprzez badanie. 

6.4.16 Klasyfikacja kliniczna TNM

Uznana na całym świecie znormalizowana metoda inscenizacji nowotworów.  Zasadniczo trzy części systemu odnoszą się do:

T Tumor – skala od 0 do 4 służy do rejestrowania szczegółów dotyczących guza pierwotnego.  T0 oznacza, że nie ma dowodów na istnienie guza pierwotnego, T1 do T4 pokazuje wielkość i zakres rozprzestrzeniania się guza pierwotnego.  „Tis” może być stosowany w leczeniu raka w zalążku.

N Węzły – skala od 0 do 3 służy do rejestrowania zakresu rozprzestrzeniania się do regionalnych węzłów chłonnych.  N0 oznacza, że węzły chłonne nie są zaangażowane, N1 – N3 pokazuje zakres zaangażowania.

M Przerzuty – albo M0 lub M1, ten ostatni wskazujący przerzuty (bardziej odległe rozprzestrzenianie się raka)

6.4.17 Tętnica wieńcowa

Tętnica, która dostarcza krew do serca.

6.4.18 Nerwy czaszkowe

Nerwy, które pochodzą z podstawy mózgu.

6.4.19 Torbiel

Wnęka  lub  worek  zamknięty membraną, często zawierający płynny lub półstały  materiał.

6.4.20 Decybele

Miara poziomu dźwięku.

6.4.21 Demencja

Objaw zwyrodnieniowej choroby mózgu lub zaburzenia charakteryzujące się upośledzeniem zdolności intelektualnych, takich jak pamięć,  koncentracja  i osąd.

6.4.22 Dializa

Sztuczne środki usuwania substancji toksycznych (zanieczyszczeń i odpadów) z krwi, gdy nerki nie są w stanie tego zrobić.

6.4.23 Narkomania

Niewłaściwe stosowanie leków, w tym między innymi:

  • Przedawkowanie narkotyków, lub zażywanie nie zgodnie z prawem, receptom lub w inny sposób.
  • Przedawkowanie leków (zgodnie z definicją ustawy o nadużywaniu narkotyków 1971) lub w inny sposób niż zgodnie z legalną receptą.
 

6.4.24 Elektrokardiograf (EKG)

Śledzenie na papierze milimetrowym przedstawiające zdarzenie elektryczne związane z biciem serca.  Zmiany w kształcie śladu bicia serca mogą pomóc zdiagnozować  szereg nieprawidłowości  serca, w tym ostry zawał mięśnia sercowego.

6.4.25 Naprawa wewnątrznaczyniowa

Minimalnie inwazyjna metoda zbliżania się i naprawy chorej części aorty przez tętnice organizmu.

6.4.26 Etap końcowy

Ostatnia faza procesu chorobowego.

6.4.27 Naskórek

Zewnętrzna warstwa skóry.

6.4.28 Bodźce zewnętrzne

Oddziaływanie na warunki zewnętrzne, które normalnie powoduję reakcję wzroku, słuchu, dotyku, smaku lub węchu.

6.4.29 Wynik Gleasona

System klasyfikacji raka prostaty.  System klasyfikacji Gleason przypisuje gatunek do każdego z dwóch największych obszarów raka w próbkach tkanek.  Stopnie wahają się od 1 do 5, z 1 najmniej agresywne i 5 najbardziej agresywny.  Dwa stopnie są następnie dodawane razem, aby uzyskać wynik Gleasona.

Wynik od 2 do 6 jest uważany za niski stopień; 7, klasa pośrednia; i 8 do 10, wysokiej. Więcej informacji można znaleźć na stronie www.prostatecancer.org.uk.

6.4.30 Przeszczep

Każdy narząd lub tkanka wszczepiona w celu naprawy lub wymiany chorego lub uszkodzonego narządu lub tkanki ciała.

6.4.31 Krwotok

Krwawienie z pękniętego naczynia krwionośnego.

6.4.32 Potwierdzenie histologiczne 

W odniesieniu do raka oznacza potwierdzenie diagnozy na podstawie badania sekcji tkanki pod mikroskopem. Nie obejmuje diagnozy opartej na znalezieniu komórek nowotworowych i (lub) cząsteczek związanych z nowotworem we krwi, ślinie  lub innych przeciwciał w przypadku braku dalszych klinicznie weryfikowalnych dowodów.

6.4.33 Potrzeby wewnętrzne

Potrzeby organizmu, aby przetrwać, czyli  jedzenie, picie, korzystanie z toalety itp.

6.4.34 Inwazja

W odniesieniu do raka oznacza występowanie komórek złośliwych / nowotworowych, które rozprzestrzeniają się poza warstwą tkanki, w której rozwinęła się i rośnie w otaczających, zdrowych tkanek składa się z różnych komórek (czyli bardziej rozległe niż rak w zalążku.

6.4.35 Inwazyjny czerniak złośliwy

Czerniak złośliwy, który postępuje poza punktem jest ograniczona do naskórka (najbardziej zewnętrzna warstwa skóry).  Zostanie to sklasyfikowane jako poziom Clarka 2 lub wyższy.

6.4.36 Nieodwracalne

Nie można wyleczyć za pomocą leczenia i /lub zabiegów chirurgicznych stosowanych przez National Health Service w Wielkiej Brytanii w momencie składania wniosku.

 

6.4.37 Białaczka

Choroba tkanek tworzących krew, charakteryzująca się zwiększoną liczbą niedojrzałych lub nieprawidłowych komórek krwi, co prowadzi do zwiększonej tendencji do infekcji, niedokrwistości  i krwotoku.

6.4.38 Systemy podtrzymujące 

Sprzęt służący do oddychania, karmienia, picia itp.

6.4.39 Niski potencjał złośliwy

Potencjalnie złośliwe komórki, które nie zaatakowały sąsiedniej tkanki.

6.4.40 Chłoniak

Rak układu limfatycznego (gruczołowego), chłoniak Hodgkina i chłoniaka ziarnisty.

6.4.41 Nowotwór złośliwy

Guz, który atakuje tkankę, z której pochodzi i może rozprzestrzeniać się na inne części ciała.

6.4.42 Środkowa Sternotomia

Chirurgia, aby podzielić mostek.

6.4.43 Opon mózgowe

Błony, które pokrywają i chronią mózg i rdzeń kręgowy. 

6.4.44 Motoryczny, ruchowy

Odnoszące się do ruchu. 

6.4.45 Zawał mięśnia sercowego

Śmierć części mięśnia sercowego (mięśnia sercowego) z powodu nagłej niedrożności nieutlenionego przepływu krwi.

6.4.46 Zawód

Handel, zawód lub rodzaj pracy wykonywanej w celach zarobkowych lub płacowych. Nie jest to konkretna praca u konkretnego pracodawcy  i jest niezależna od lokalizacji i dostępności. 

6.4.47 Nieinwazyjne

W odniesieniu do raka jest to występowanie komórek złośliwych / nowotworowych, które nie rozprzestrzeniły się poza warstwę tkanki, w której się rozwinęły. 

6.4.48 Paraliż

Utrata mocy ruchu części ciała.

6.4.49 Syndrom Parkinsona

Objawy kliniczne Parkinsona, które nie są pierwotną chorobą  Parkinsona, ale wykazują te same objawy. 

 

6.4.50 Oczekuje się, że stałe będzie trwać przez całe życie ubezpieczonego, niezależnie od tego, kiedy ubezpieczenie się kończy lub osoba ubezpieczona przechodzi na emeryturę.

6.4.51 Permanentne 

Mające trwać przez całe życie ubezpieczonego, nie istotne na jak długo jest ubezpieczenie lub w jakim wieku ubezpieczony zamierza przejść na emeryturę

6.4.52 Stały deficyt neurologiczny z utrzymującymi się objawami klinicznymi

Objawy dysfunkcji układu nerwowego, które są obecne na badaniu klinicznym i oczekuje się, że potrwają przez całe życie ubezpieczonego.

Objawy, które są objęte obejmują drętwienie, hiperestezja (zwiększona wrażliwość), paraliż, zlokalizowane osłabienie, afazja (niezdolność do mówienia), dysfagia (trudności w połykaniu), zaburzenia widzenia, trudności w chodzeniu, brak koordynacji, drżenie, drgawki, demencja,  majaczenie  i śpiączka.

Następujące elementy nie są objęte:

  • Nieprawidłowości widoczne na mózgu lub innych skanów bez określonych objawów klinicznych związanych.
  • Objawy neurologiczne występujące bez nieprawidłowości objawowych, np.
  • Objawy pochodzenia psychologicznego lub psychiatrycznego.
 

6.4.52 Przysadka mózgowa

Mały narząd wielkości grochu połączony łodygą do środka spodu mózgu za jamą nosową.

6.4.53 Przed złośliwe

Komórki, które mogą rozwinąć się w nowotwór złośliwy, ale jeszcze tego nie uczyniły.

6.4.54 Audiogram z czystym tonem

Urządzenie do pomiaru stopnia słyszenia danej osoby.

6.4.55 Mięsak 

Rak „tkanki łącznej”, takich jak kości, mięśnie, nerwy, tkanki tłuszczowej  lub chrząstki.

6.4.56 Zmysłowy 

Odnoszące się do zmysłów (wzrok, słuch, dotyk, smak  lub zapach).

6.4.57 Wykres oka Snellen

Wykres przedstawiający litery w rzędach o malejącym rozmiarze używanych przez optyków do pomiaru zdolności wizualnych.

6.4.58 Stent

Struktura rurowa umieszczona w naczyniu krwionośnym lub narządzie, stosowana w celu zapewnienia wsparcia podczas lub po zabiegach chirurgicznych.

6,4,59 Aorta piersiowa i brzuszna

Części aorty, które leżą w klatce piersiowej (klatki piersiowej) i brzucha (żołądek).

 

6.4.60 Przemijający atak niedokrwienia

Tymczasowe zakłócenie krążenia krwi do części mózgu. Objawy mogą początkowo być podobne do objawów udaru mózgu,  ale pacjenci odzyskują zdrowie w ciągu 24 godzin.

6.4.61 Drżenie

Mimowolne, rytmiczne ruchy części ciała, najczęściej ręce i ramiona, często głowa i głos, a rzadko nogi.

6.4.62 Utrata przytomności

Brak normalnej świadomości sensorycznej spowodowany tymczasowym lub trwałym uszkodzeniem funkcji mózgu.  6.4.63 Pomoce wizualne

Wszystko, co pomaga poprawić widzenie, na przykład soczewki kontaktowe lub parę okularów.

 

Rozdział 7

 

PRZEGLĄDY PRZEWODNIKA

 

7.1 Potrzeba przeglądu niniejszego przewodnika

7.1.1 Klienci i ich doradcy potrzebują pewnego stopnia stabilności i spójności języka używanego w krytycznym okładce choroby. Z tego powodu przewodnik pozostanie w obecnej formie, chyba że zostanie poddany przeglądowi zgodnie z niniejszym rozdziałem.

7.1.2 Przeglądy niniejszego przewodnika są ostatecznie niezbędne, ponieważ nauki medyczne, dostępne badania, prawodawstwo i regulacje oraz warunki rynkowe ewoluują i rozwijają się.  Minimalne standardy dotyczące ochrony przed chorobami krytycznymi muszą ulec zmianie, aby odzwierciedlić te zmiany.

 

7.2   Rodzaje przeglądów

7.2.1 Będą 2 rodzaje przeglądów:

  • Pełne recenzje (zwykle co 3 lata);
  • Recenzje pośrednie

7.3      Pełne recenzje

  • Pełne przeglądy będą zwykle przeprowadzane w ciągu 3 lat od daty wdrożenia poprzedniego przeglądu, chyba że ABI postanowi, że dany pełny przegląd powinien zostać odroczony o maksymalnie 1 rok.
  • Data następnego pełnego przeglądu będzie zawsze podana w aktualnej wersji niniejszego przewodnika. Kolejny pełny przegląd ma się odbyć w 2021 roku.
  • Pełne przeglądy rozważą, czy wszelkie zmiany są odpowiednie do któregokolwiek z postanowień niniejszego przewodnika, w tym między innymi do formy wzorcowych sformułowań, czy należy dodać lub usunąć wzór wordings oraz proces przyszłych przeglądów. Rozważona zostanie również proces wdrażania wszelkich zmian wynikających z tego pełnego przeglądu.
  • Pełne przeglądy będą przeprowadzane przez ABI w porozumieniu z zainteresowanymi stronami, w tym członkami ABI, przedstawicielami  pośredników i odpowiednimi grupami konsumentów, a także zgodnie z uczciwymi i przejrzystymi szczegółami procesu, które zostaną opublikowane na stronie internetowej ABI przed docelową datą ostatecznego rozpatrzenia pełnego przeglądu. 
  • Przeprowadzając pełne przeglądy, ABI weźmie pod uwagę wszystkie racjonalnie dostępne i istotne informacje.
  • Nie należy wszczynać żadnych zmian w jakichkolwiek wzorach sformułowań, chyba że:
  • Wyraźna kwestia, która spowodowała lub ma doprowadzić do problemów klientów i/lub ubezpieczycieli w szerokim zakresie;
  • w pełnym przeglądzie stwierdzono, że proponowana zmiana lub zmiany zajmą się tą kwestią.

7.3.7 Po zakończeniu pełnego przeglądu ABI opublikuje swoje zalecenia, w tym wszelkie poprawki do niniejszego przewodnika, wraz z harmonogramem realizacji.

 

7.4         Recenzje pośrednie

  • Przeglądy pośrednie mogą być przeprowadzane w przypadku, gdy zostanie podniesiona istotna kwestia, na przykład zmiana odpowiedniego prawa lub rozporządzenia, która ma wpływ na obecną wersję przewodnika, która według ABI nie powinna czekać do następnego pełnego przeglądu.
  • Sprawy, które uważa ABI za nie uzasadniające przeglądu pośredniego, zostaną uwzględnione do rozpatrzenia podczas następnego pełnego przeglądu.
  • Zakres każdego przeglądu pośredniego zgodnie z pkt 7.4.1 będzie ograniczony do podniesionej kwestii i rozważy, jakie ewentualne zmiany w guide są konieczne lub właściwe.
  • Przeglądy pośrednie będą przeprowadzane przez ABI zgodnie z odpowiednim, uczciwym i przejrzystym procesem, którego szczegóły zostaną opublikowane na stronie internetowej ABI przed datą docelową zakończenia przeglądu intermediate.
  • Przeprowadzając przeglądy pośrednie, ABI uwzględni wszystkie racjonalnie dostępne i istotne informacje i dowody dotyczące danej kwestii.
  • Nie należy wszczynać żadnych zmian w jakichkolwiek wzorach sformułowań, chyba że:
  • Wyraźna kwestia, która została rozsyłana lub ma doprowadzić do problemów w całej branży dla klientów i/lub ubezpieczycieli;
  • W przeglądzie pośrednim stwierdza się, że proponowana zmiana lub zmiany rozwiążą tę kwestię.

7.4.7 Po zakończeniu przeglądu pośredniego ABI przedstawi swoje zalecenia, w tym wszelkie zmiany niniejszego przewodnika, wraz z harmonogramem realizacji.

 

ZAŁĄCZNIK A

 

Historia przewodnika po minimalnych standardach chorób krytycznych

Ubezpieczenie

Początki przewodnika

W 1998 r. Urząd Sprawiedliwego Handlu sprawdził, czy rynek ubezpieczeń od chorób krytycznych działa dobrze i doszedł do wniosku, że różnorodność definicji technicznych w różnych produktach chorobowych krytycznych była myląca i utrudniała ludziom porównywanie polis.  W związku z tym zalecili wprowadzenie standardowych podstawowych elementów ubezpieczenia od chorób krytycznych i większej standaryzacji definicji.  Z tego powodu ABI i jej członkowie opracowali w 1999 r. oświadczenie o najlepszych praktykach dotyczących ochrony chorób krytycznych (oświadczenie), które w 2018 r. zostało przemianowane na Przewodnik ABI dotyczący minimalnych standardów ochrony przed chorobami krytycznymi.

Opracowanie oświadczenia 

Od czasu przyjęcia pierwotnego oświadczenia w 1999 r. co trzy lata przeprowadzano pełne przeglądy z przeglądami pośrednimi.  Wiele się zmieniło w ciągu ostatnich 18 lat:

  • Postęp medyczny oznacza, że wiele warunków będzie odbierane częściej na wcześniejszych etapach, gdzie są one mniej dotkliwe. Ma to wyraźny wpływ na flub rodzaj warunku, który ubezpieczenie od choroby krytycznej ma na celu pokrycie i sposobu, w jaki warunki są określone. Na przykład, warunki, które zostały uznane za zagrażające życiu lub bardzo ciężkie 10 lat temu mogą być teraz wcześnie zdiagnozowane i, z appropriate leczenia, mają dobre rokowanie. Nasilenie niektórych warunków zmieniło się do tego stopnia, że nie można ich już uznać za „krytyczne” pod względem średniej długości życia. HIV jest tego kluczowym przykładem. Według National AIDS Trust  „the perspektywy dla kogoś żyjącego z HIV w Wielkiej Brytanii dzisiaj jest stosunkowo pozytywne. Wyniki leczenia HIV w Wielkiej Brytanii są doskonałe: 96% osób z rozpoznaniem HIV jest leczonych, a 94% osób leczonych jest tłumione wirusowo. Wiele osób żyjących z HIV donoszą, że ich stan ma niewielki wpływ na ich życie zawodowe, a osoby wcześnie zdiagnozowane i stosujące leczenie mają normalną średnią długość życia”.
  • Rynek ubezpieczeń krytycznych chorób ewoluował. Opracowano narzędzia, które oferują konsumentom i pośrednikom inne sposoby porównywania produktów i ofert.  Te narzędzia porównawcze zazwyczaj  odwołują  się do wzorcowych sformułowań w oświadczeniu. •  W 1999 r. w oświadczeniu ABI określono „najlepsze praktyki” w zakresie opisywania warunków krytycznych.  Od tego czasu rynek ten rozwija się, a wielu ubezpieczycieli oferuje ochronę, która przekracza tę, na którą wskazują określone definicje.  W związku z tym nie należy już mówić o wzorcowych sformułowaniach jako „najlepszych praktyk”, lecz raczej, że stanowią one „minimalne standardy”. 
  • W 1999 r. ani Komisja Nadzoru Finansowego, ani jego poprzednik nie istniały. Obecnie istnieją szczegółowe przepisy regulujące ubezpieczycieli i pośredników, którzy oferują ubezpieczenia od chorób krytycznych w zakresie przejrzystości i sprawiedliwego traktowania klientów.  Wieleobszarów, które zostały objęte ogólnymi lub zasadami w oświadczeniu, jest obecnie uwzględnionych w szczegółowych zasadach postępowania FCA.   

Czym różni się niniejszy przewodnik po minimalnych standardach od deklaracji najlepszych praktyk dotyczących ochrony przed chorobami krytycznymi?

W wyniku rozwoju sytuacji se  dokonaliśmy kilku istotnych zmian po pełnym przeglądzie oświadczenia w latach 2017/2018.  Niniejszy przewodnik po minimalnych standardach ochrony krytycznych chorób zastępuje wersję oświadczenia z 2014 r.  Ubezpieczyciele, którzy dokładają do osobówek krytycznych ,powinni przyjąć zmiany tak szybko, jak to możliwe, ale muszą to zrobić nie później niż do dnia 1 lutego 2019 r.. Zmiany wprowadzone w tym dokumencie dotyczą tylko zasad sprzedawanych po wdrożeniu nowej wersji. 

Główne zmiany w poprzednim Oświadczeniu to: 

  • Zmieniono nazwę na „ABI Guide to Minimum Standards for Critical Disease Cover”, ponieważ oferta ubezpieczycieli uległa poprawie. Okładka oznaczona wzorcowymi sformułowaniami jest „normą minimalną”.
  • Zreorganizowano przewodnik w taki sposób, aby łatwiej było poruszać się i organizować z rozdziałem dotyczącym podstawowych warunków, które są niezbędne dla wszystkich produktów chorobowych o krytycznym znaczeniu, oraz oddzielnymi rozdziałami dla innych warunków, które niektórzy ubezpieczyciele wybierają do zaoferowania, wykluczeń, innych ogólnych warunków i przyszłych przeglądów.
  • Dozwolone wykluczenie raka tarczycy we wczesnym stadium z minimalnej definicji raka, ze względu na rozwój medycyny i jego bardzo niski stopień nasilenia.
  • Skreślono definicję „HIV”, tak aby przedsiębiorstwa mogły przyjąć sformułowanie, które uznają za właściwe, aby opisać każdą ofertę dotyczącą tego warunku.
  • Określono, że pokrywa dla „utraty ręki lub stopy” oznacza jedną kończynę zgodnie z definicją, a nie dwie.
  • Określono, że osłona na paraliż kończyny odnosi się do jednej kończyny, a nie do dwóch.
  • Usunięto definicję „choroby terminalnej”, ponieważ była ona rzadko stosowana w krytycznym przypadku choroby. Ubezpieczyciele nadal mogą zdecydować się na uwzględnienie definicji choroby terminalu w swoich polisach.
  • Usunięto opcję definicji „całkowitej trwałej niepełnosprawności”, która opierała się na tym, że ubezpieczający nie był w stanie wykonywać żadnego zawodu z powodu zmian w rozpatrywaniu roszczeń.
  • Pominięto wymagania, które znajdowały się w oświadczeniu o najlepszych praktykach przepisywania informacji o produkcie, ponieważ zostały one zastąpione przez reguły FCA.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.